wibawarta@gmail.com | Pendaftaran Anggota Majelis Wali Amanat UI

Tempat Lahir/Place of Birth

Tanggal Lahir/Date of Birth

Alamat Rumah/Home Address:

Cilandak Green Hill Kav. 4, Pringgodani, RT 003/003, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan

Alamat Kantor/Office Address:

Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Kampus UI Depok

Nomor Telepon/Phone Number

Gelar Depan/Prefix Title

Gelar Belakang/Suffix Title

Email:

Name

Surat Keterangan Sehat:

Pilihan Fakultas/Vokasi:

Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya